留学お申し込みフォーム

該当する項目全てご記入ください。

基本情報
お名前（日本語）：　　　　　　　 例：山田　太郎　　　　性別： 男　 女
お名前（英語）：　　　　　　　　　 例：Taro Yamada
生年月日：　　　　　　　　　　19 年　 月　 日
住所：　　　　　　　　　　　　　　
電話番号：　　　　　　　　　　　 例：03-3333-1234
FAX番号：　　　　　　　　　　　　 例：03-3333-4321
E-mail： 　　　　　　　　　　　　　 例：study@aloft.co.na
パスポートナンバー： 　　　　　 例：TF1234567
パスポート有効期限： 　　　20 年　 月　 日
ご職業：　　　　　　　　　　　　　 例：中学2年生、高校1年生、会社員、主婦、その他

留学後の緊急連絡先
お名前（日本語）：　　　　　　　 例：山田　一郎
　　　　　フリガナ：　　　　　　　　 例：ヤマダ　イチロウ
留学生との関係：　　　　　　　　 例：父親
住所：　　　　　　　　　　　　　　
電話番号：　　　　　　　　　　　　 例：03-3333-1234
FAX番号：　　　　　　　　　　　 　 例：03-3333-4321
E-mail： 　　　　　　　　　　　　　 例：study@aloft.co.na

留学の情報
留学コース名：　　　　　　　　　　
希望都市名：　　　　　　　　　　　 例：クライストチャーチ
入学希望日：　　　　　　　　　20 年　 月　 日
コース終了日：　　　　　　　　20 年　 月　 日
コース期間：　　　　　　　　　　　 年間　 ヶ月 　 週間

滞在の情報
滞在方法：　　　　　　　　　　　　
犬：　　　　　　　　　　　　　　　　　 好き　 嫌い　 どちらでもない
猫：　　　　　　　　　　　　　　　　　 好き　 嫌い　 どちらでもない
子供：　　　　　　　　　　　　　　　 　 好き　 嫌い　 どちらでもない
タバコ：　　　　　　　　　　　　　　　 吸う　 吸わない　　 時々吸う
お酒：　　　　　　　　　　　　　　　　 飲む　 飲まない　　 時々飲む　
嫌いな食べ物：　　　　　　　　　　 例：タマネギ、ネギ、ニンジン
アレルギー：　　　　　　　　　　　 ある　　 ない
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　あるにチェックした方は、症状を下記にご記入ください
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 例：ネコアレルギー
持病その他：　　　　　　　　　　　 ある　　 ない
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　あるにチェックした方は、症状を下記にご記入ください
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 例：ゼンソク

渡航の情報
日本出発日：　　　　　　　　　20 年　 月　 日
ニュージーランド到着日：　　20 年　 月　 日　 時　 分
飛行機の便名：　　　　　　　　　 例：ニュージーランド航空0090便


その他連絡事項、ご質問がございましたら下記にご記入ください。



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