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基本情報
お名前(日本語):        例:山田 太郎    性別: 男 
お名前(英語):          例:Taro Yamada
生年月日:          19 年  月 
住所:              
電話番号:            例:03-3333-1234
FAX番号:             例:03-3333-4321
E-mail:               例:study@aloft.co.na
パスポートナンバー:       例:TF1234567
パスポート有効期限:    20 年  月 
ご職業:              例:中学2年生、高校1年生、会社員、主婦、その他

留学後の緊急連絡先

お名前(日本語):        例:山田 一郎
     フリガナ:         例:ヤマダ イチロウ
留学生との関係:         例:父親
住所:              
電話番号:             例:03-3333-1234
FAX番号:              例:03-3333-4321
E-mail:               例:study@aloft.co.na

留学の情報
留学コース名:          
希望都市名:            例:クライストチャーチ
入学希望日:         20 年  月 
コース終了日:        20 年  月 
コース期間:            年間  ヶ月   週間

滞在の情報
滞在方法:            
犬:                  好き  嫌い  どちらでもない
猫:                  好き  嫌い  どちらでもない
子供:                  好き  嫌い  どちらでもない
タバコ:                吸う  吸わない   時々吸う
お酒:                 飲む  飲まない   時々飲む 
嫌いな食べ物:           例:タマネギ、ネギ、ニンジン
アレルギー:            ある   ない
                   あるにチェックした方は、症状を下記にご記入ください
                    例:ネコアレルギー
持病その他:            ある   ない
                   あるにチェックした方は、症状を下記にご記入ください
                    例:ゼンソク

渡航の情報
日本出発日:         20 年  月 
ニュージーランド到着日:  20 年  月  日  時 
飛行機の便名:          例:ニュージーランド航空0090便


その他連絡事項、ご質問がございましたら下記にご記入ください。



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